Pacífico Seguros

DECLARACIÓN ADICIONAL DE SALUD

Parte II
Declaraciones hechas al médico
Propuesto Asegurado: PRUEBILLA EDITADO
Soltero
X
Casado
Viudo
Divorciado
Separado
N° Solicitud:
Asesor: MARIA GAMARRA JIHUAÑA (editado)
Fecha de Nacimiento: 12/05/2025
D.N.I. Nº: 11111111
INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO EXAMINADOR
  1. Una vez comenzado el examen, el informe correspondiente pasa a ser propiedad de la Compañía y no debe ser alterado o destruido cualquiera sea el dictamen, incluso si el Propuesto Asegurado u otra persona se ofrecen a pagar sus honorarios.
  2. No se permite al M.E. examinar a sus pacientes o familiares, o a los clientes de un familiar suyo.
  3. El Propuesto Asegurado debe poner su firma en cualquier alteración en las declaraciones hechas por él.
  4. Tanto las declaraciones del Propuesto Asegurado como su informe deben ser registradas por usted.
  5. Si está usando sistema métrico para la medida, indicarlo.

POR FAVOR, CONTESTE A SU MEJOR SABER Y ATENDER

1 a. ¿ Nombre y dirección de su médico particular?(Si no tiene, último médico consultado)
ALISSA MILAGROS SALAZAR GAMARRA , CENTRO POBLADO ZAPALLAL MZ. D2 LT 8C
b. ¿Fecha y motivo de la consulta más reciente? (Si fue dentro de los últimos 10 años)
02/05 POR UNA CONSULTA
c. ¿Qué tratamiento o medicación se prescribió?
NINGUNO
En caso de respuesta afirmativa a alguna pregunta, indique el número de ésta e incluya el diagnóstico, fecha, duración, grado de recuperación y nombre/dirección de médicos a quienes se pueda pedir información.
2. ¿Ha sido tratado o tiene conocimiento de haber padecido de: (SUBRAYE LOS DATOS PERTINENTES)
SÍ
NO
a. Enfermedad o defecto de ojos, oídos, nariz o garganta?
X
2a. ADFDSFSDFSDFSDFSDFADFDSFSDFSDFSD FSDFADFDSFSDFSDFSDFSDFADFDSFSDFSDFSDFSDF
b. Mareos, desmayos, convulsiones, cefaleas, torpeza al hablar, parálisis o ataque cerebral; enfermedades de tipo mental o nerviosa?
X
2b. ADFDSFSDFS DFSDFSDFADFDS FSDFSDFSDFSDF
c. Dificultad al respirar, ronquera o tos persistente, hemoptisis, bronquitis, pleuresía, asma, enfisema, tuberculosis o enfermedad respiratoria crónica?
X
d. Dolor en el pecho, palpitaciones, hipertensión, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataque cardíaco u otra enfermedad del sistema cardiovascular?
X
e. Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión frecuente o cualquier otra enfermedad del estómago, intestino, hígado o vesícula?
X
f. Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedad venérea, piedra u otras enfermedades de los riñones, vejiga, próstata o aparato reproductor?
X
g. Diabetes, enfermedad de la tiroides u otras glándulas endocrinas?
X
h. Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota o cualquier otra enfermedad o defecto muscular u óseo, incluyendo la columna, espalda y articulaciones?
X
i. Alguna deformidad, cojera o amputación?
X
2i. ADFDSFSDFSD FSDFSDF
j. Enfermedad de la piel, ganglios linfáticos, quistes, tumores, cáncer?
X
k. Alergias, anemia u otra enfermedad de la sangre?
X
l. Consumo excesivo del alcohol?
X
2l. ADFD SFSDFSDFSDFSDF ADFDSFSDFSDFSDFSDF
3. ¿En la actualidad fuma usted o durante los últimos 12 meses ha fumado cigarrillos, cigarros, pipa o ha usado tabaco en cualquier forma?
(En caso afirmativo, detalle cuántos al día)
X
Firma del Propuesto Asegurado
4. ¿Ha usado alguna vez drogas estupefacientes, a menos que fuera bajo consejo médico?
X
5. ¿Está usted actualmente sometido a observación, tratamiento o medicación por alguna enfermedad?
X
6. ¿Tiene usted la intención de buscar consejo médico, tratamiento o hacer cualquier prueba médica?
X
6. ADFDSFSDFSDFSDFS DFADF DSFSDFSDFSDFSDFADFDSFSDFSDFSDFSDF
DECLARACIÓN ADICIONAL DE SALUD 1 de 3
7. En los últimos 5 años:
SÍ
NO
a. ¿Ha tenido alguna enfermedad física o mental aparte de las ya mencionadas?
X
b. ¿Ha tenido alguna revisión, consulta, lesión u operación quirúrgica?
X
c. ¿Ha sido paciente en hospital, clínica, sanatorio u otros establecimientos médicos?
X
d. ¿Ha sido sometido a electrocardiograma, rayos X u otro tipo de análisis?
X
7d. ADFDSF SDFSDFSDFS DFADFDSFSDFSDFSD FSDF
e. ¿Se le ha aconsejado algún análisis, hospitalización u operación que no se hubiera realizado?
X
8. ¿Ha tenido aplazamiento, rechazo o reducción del servicio militar por deficiencia física o mental?
X
9. ¿Ha solicitado o percibido alguna vez indemnización por incapacidad de cualquier tipo?
X
9. ADFDSFSDFS DFSDFSDF ADFDSFSDF SDFSDFSDF ADFDSFSDFSDFSDFSDF ADFDSFSDFSDFSDFSDF
10. ¿Hay en su familia antecedentes de tuberculosis, diabetes, cáncer, hipertensión, enfermedad sanguínea o renal, enfermedad mental o suicidio?
X
Edad si viven Estado de salud / Causa de muerte Edad al morir
Padre 34 SDFSDF
Madre 34 FSDFSDF
Hermanos 34 SDFSDF
N° vivo 1 BIEN
N° muerto 12 ERGTRDGDFGDFG
11.a. Estatura
1(m) 34 (cm)
b. Peso
76(kg)
SÍ
NO
12. ¿Ha tenido algún cambio de peso en los últimos 12 meses?
X
12. ADFDSFSDFS DFSDFSDFA DFDSFSDFSDF SDFSDFADFDSFSDF SDFSDFSDF
13. SI EL PROPUESTO ASEGURADO ES MUJER
A su mejor saber y entender
a. ¿Ha tenido alguna vez trastornos de la menstruación, pechos, aparato genital o alteraciones en el embarazo?
b. ¿Está embarazada en la actualidad?En caso afirmativo, ¿de cuántos meses?
SIDA(Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) En caso afirmativo, dé detalles completos.
14.¿Ha recibido usted tratamiento o consejo médico en relación al SIDA o condiciones relacionadas con él, o en relación con enfermedades de transmisión sexual?
X
14. ADFDSFS DFSDFSDFSDFAD FDSFSDFS DFSDFSD FADFDSFSDFSD FSDFSDF
15.¿Le han dicho que ha tenido SIDA o el Complejo Relacionado al SIDA?
X
16.¿Ha tenido o le han informado que tiene pruebas sanguíneas positivas para anticuerpos del virus del SIDA?
X
17.¿Tiene usted alguno de estos síntomas sin explicación: fatiga, pérdida de peso, diarrea, ganglios linfáticos inflamados o extrañas lesiones en la piel?
X
Confirmo que soy la persona arriba mencionada como Propuesto Asegurado y que las declaraciones y respuestas precedentes, una vez debidamente comprobadas, son completas, auténticas, correctamente transcritas y forman parte de la Solicitud de Seguro sobre mi vida hecha a Pacífico Seguros. Por la presente autorizo a todo médico, hospital, compañía de seguros u otra institución o persona cualesquiera, a que faciliten a Pacífico Seguros, o su representante, información sobre mi estado de salud, historial médico y cualquier hospitalización, recomendación, diagnóstico, tratamiento, enfermedad o dolencia. Una fotocopia de esta autorización será, asimismo, válida.
Firmado en Centro Poblado Zapallal Mz D2 Lt 8c el 12 de Mayo del 2025
Firma del Médico Examinador
Firma del Propuesto Asegurado
Favor de consignar la firma de su D.N.I.
Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima – Central de Información y Consultas Clientes: 513-5000 - Central Administrativa: 518-4000 E-mail: serviciocliente@pacifico.com.pe - www.pacifico.com.pe
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INFORME CONFIDENCIAL DEL MÉDICO EXAMINADOR

Propuesto Asegurado: PRUEBILLA EDITADO
¿Cuánto tiempo hace que conoce usted al Propuesto Asegurado? NUNCA
D.N.I. Nº: 11111111
¿Es paciente o familiar suyo?: No
18.a Estatura (Calzado) Peso (Vestido) Pecho (Expiración forzada) Pecho (Inspiración completa) Abdomen (sobre el ombligo)
1.34 76 ADF ADF ADF
18c. ADFDSFSDF SDFSDFSDFADFDSF SDFSDFSD FSDFADFDSFSDFSDFv SDFSDFADFDSFSDFS DFSDFSDFA DFDSFSDFSDFSDFSDF
22a. PRUEBA PRUEBAP RUEBAP RUEB APRU EBAPRUEBA
b. ¿Pesó usted?
X
SI
NO
¿Midió usted?
X
SI
NO
c. ¿Es el Propuesto Asegurado de aspecto enfermizo o aparenta más edad de la declarada?
SI
X
NO
19. Presión arterial(si es superior a 138 sistólica o 87 diastólica,tómela 2 veces más)
Sistólica 12
Diastólica (5a. fase)
(Desaparación del sonido)		 54
22c. PRUE BAPRUEB APRUEBA PRUEBA PRUEBA
20. Pulso EN DESCANSO DESPUES DE ESFUERZO PASADO 5 MINUTOS
Frecuencia p.m. 34 34 54
Irregularidades p.m. PRUEBA PRUEBA PRUEBA
21. Corazón: Hay
Hipertrofia
X
SI
NO
Soplo(s)
X
SI
NO
Disnea
X
SI
NO
Edema
X
SI
NO
(Describa soplo a continuación - Si más de uno, separadamente)
Situación Soplo(s)
PRUEBA
Indique en el diagrama
Constante
Inconstante
X
Irradiado
Localizado
Sistólico
X
Presistólico
Diastólico
X
Suave (Gr 1-2)
Mod. (Gr. 5-6)
Al esfuerzo:
X
Se acentúa
Desaparece
Sin cambio
X
Se atenúa
22h. PRUEB APRUEBA PRUEB APR UEBAPR UE BAPR UE BAPRUEBA
23. PRUE BAPRUEB APRUEBAP RUEBAP RUEB APRUEBA
24. PRUEBA PRUEBAPR UEBAPRUEB APRUEBAPRUEBA
22. ¿Hay en el examen físico alguna observación de:
(Subraye lo indicado y detalle)
SÍ
NO
a) Ojos, oídos, boca, nariz, faringe?( Si la vista o el oído están afectados en grado considerable, indique el grado y la corrección)
X
b) Piel, ganglios linfáticos, arterias periféricas o venas varicosas?
X
c) Sistema nervioso (incluye reflejos, forma de andar, parálisis)?
X
d) Aparato respiratorio?
X
e) Abdomen (incluye cicatrices)?
X
f) Aparato genitourinario (incluye próstata)?
X
g) Sistema endocrino (incluye tiroides y senos)?
X
h) Aparato locomotor (incluye columna, articulaciones, deformidades)?
X
26. PRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBAPRUEBA
23. ¿Hay alguna hernia?
X
24. ¿Tiene usted conocimiento de historial médico adicional?(Puede remitir informe confidencial al Director Médico de la Compañía)
X
25. Análisis de orina Densidad
Ver Resultados 		Albumina
Ver Resultados		 Glucosa
Ver Resultados		 26. ¿Conoce usted o sospecha algo inusual respecto a la salud, carácter, mentalidad o costumbre del candidato, que no se haya indicado?
SI
NO
Envíe la muestra a un laboratorio para su examen microscópico, en los casos siguientes:
A. A instancias de la Compañía.
B. El candidato tiene más de 60 años.
C. La P.A. es superior a 140 sistólica o 90 diastólica.
D. Si sospecha alguna anormalidad en la muestra.
E. Hay antecedente de albúmina o glucosa en la orina, o de diabetes en la familias.
F. Hay antecedentes de enfermedad de riñón, próstata, vejiga o aparato genitourinario.
(Puede remitir informe confidencial al director Médico)
Firma del M.E
Examen médico realizado en:
Lugar de trabajo del candidato
X
Domicilio del candidato
Consultorio de M.E.
A las 10:22 pm
del 12 de mayo de 2025
Nombre del M.E SHEYLA SALAZAR GAMARRA
Dirección del M.E Centro Poblado Zapallal Mz D2 Lt 8c
Ciudad PUENTE PIEDRA
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